استمارة طلب تصريح خروج للزوج]

زائر

الموضوع/ طلب تصريح خروج من المنزل رقم ( )

سعادة الزوجة الحبيبة ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ المحترمة

أتقدم لسعادتكم بطلب التكرم بالسماح لي بالخروج من المنزل في :

يوم ـــــــــــــــــــــــــــ الموافق ــــــــــــــــــــــــــــــ من الساعة ـــــــــــــــــــــ الى الساعة ـــــــــــــــــــــــ
وذلك للأسباب التالية :
1- ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ
2- ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ
3- ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ
4- ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـ

هذا وكما أتعهد لسعادتكم بصفتكم السلطة العليا للمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لانتهاء التصريح
مع استعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها ادناه في حال تأخري عن الحضور في الوقت المحدد

مقدم الطلب
الزوج : ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــ
التوقيع : ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــ

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــــــــــ

خاص بالاستعمال الرسمي ( يعبأ من قبل الزوجة فقط)
بعد الاطلاع على طلب الخروج من المنزل من زوجنا الحبيب وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن الزوجة التالي:

1ــ يسمح للزوج بالخروج من الساعة ــــــــــــــــــ مساء إلى الساعة ــــــــــــــــــ مساء بناء على ساعة الزوجة
لمنع التحايل من قبل الزوج .

2ــ عدم السماح بالخروج للزوج وذلك للأسباب التالية :

أ ــ عدم انتهاء مدة العقوبة السارية من البند ـــــــــــــــــــــ رقم بتاريخ ــــــــــــــــــــــــــــ م ( )
ب ــ لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر ( )
جـ ــ نظرا لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم ( )
هـ ــ نظرا لرغبتنا الذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الأطفال ( )
و ــ نظرا للأناقة الزائدة عن الحد مما يستدعي الشك بسبب الخروج ( )

الزوجة : ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ـــــــــــ
التوقيع: ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــ

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــ

لائحة العقوبات :
1ـ النوم الانفرادي وبدون عشاء لمدة 30 يوما
2ـ الحرمان من المصروف لمدة 21 يوم
3ـ مصادرة المحمول
4ـ العبوس والتكشير في الصبا ح والمساء
5ـ المنع من مشاهدة قنوات الفيديو كليب
التي تبث لهيفاء وهبى واليسا ونانسي عجرم لمدة 90 يوم
6ـ الحرمان من استخدام الهاتف لمدة 14 يوم
7- حرمان من الحقوق الزوجية ولمدة ( ) يوم
8- زيارة أم الزوجة يومياً ولمدة ( ) يوم
9- المنع من مشاهدة القنوات الفضائية ( المستقبل + LBC ) ويلزم مشاهدة القناة السودانية ولمدة ( ) يوم
10- التعذيب في الحقوق الزوجية